Introducción:

Melanoma en el pie.

Estas lesiones, y en concreto este tipo de melanoma con localización anatómica en los pies, son las menos comunes en individuos de piel blanca, de origen europeo, y aglutinan menos del 10 % del total de los diferentes tipos de melanoma en estos individuos; sin embargo, es el más común de los melanomas encontrados en individuos de mayor pigmentación -de piel más oscura- como en poblaciones mediterráneas, en poblaciones como latino-americanos, africano-descendientes, asiáticos, etc.

En estas poblaciones la incidencia se eleva desde el 10% en poblaciones de baja pigmentación o blancos a entre un 30 al 70% en poblaciones de elevada pigmentación.

El Melanoma “Lentiginoso Acral” en la extremidad inferior, lo encontramos en la planta del pie, como también debajo de las uñas (laminas ungueales); disfrazado a veces como supuesto lunar en la planta del pie o uña morada (Hematoma subungueal) o la famosa uña “con hongos” , en el aparato ungueal. 

Debido a que estas lesiones están localizadas en las áreas distantes de nuestro cuerpo, son menos evidentes.

Las zonas como ‘la planta del pie’ son las más “peligrosas“, pues no solo son las más distantes del cuerpo, sino que al mismo tiempo dan la espalda a nuestros ojos, por lo que es común que cualquier lesión indolora, como el ‘Melanoma’ en sus primeros estadios, pase inadvertida.

Se pueden observar estas lesiones también en los dedos, debajo de la uña (Melanoma Subungueal), frecuentemente confundido con algún tipo de infección por “¿hongos?”.

El problema fundamental en estas zonas (del pie), es que, tanto en la población en general, como en la profesión médica en particular, existe una peligrosa tendencia a minimizar este tipo de problemas, como si no tuvieran la misma relevancia clínica cuando estas lesiones se presentan en ámbito de las extremidades o el pie.

Esta evidencia, puede que tenga que ver con la aversión secular y cultural que tenemos a nuestros pies; parece un problema absurdo para las consecuencias que esta percepción podría causar en forma de desenlaces no deseados.

El pie forma parte de un sistema, y constituye un todo con el resto de nuestro cuerpo,  y este, nuestros pies-extremidades, no es indemne a los procesos y enfermedades del resto del organismo.

Si observamos una lesión atípica –rara-, debemos respetar este hecho, este cambio y no asociarlo banalmente o confundirlo con una simple “uña morada”, o simplemente asociarlo a algún tipo de “hongo”, como diagnostico frecuente y fatalmente consolador por el amigo “de turno“. Estas lesiones, en apariencia inofensivas por su tamaño y por su carencia de síntomas, pueden violentar y poner en riesgo la vida del paciente.

Por lo previamente expuesto, una historia y contexto clínico metódico, así como estudio de cambios y evolución de lesiones en el tiempo, son de importancia capital para valorar y dar un diagnostico probable.

La clínica de una lesión cancerosa, debe ser confirmada analizando una muestra de la misma. Es decir se procede a la toma de tejido, el cual es mandado a análisis- escrutinio por Anatomo-Patologo.

Pinche en el enlace “Biopsia Diagnostica“

“¿Melanoma, o Lesión ‘Isquémica o Neuropatíca’ – Lesión por déficit de riego sanguíneo o falta de sensibilidad-?”

Tras comprobar la ausencia de déficit vascular (carencia de riego sanguíneo en área de compromiso con sonda “doppler”), y comprobar ausencia de déficit ‘Neuro-Patico’ (falta de sensibilidad sensorial aferente) y posteriormente contrastar su historia clínica:

Se sospecha de proceso tisular maligno.

Tras procesamiento y estudio de muestra tisular (Biopsia), se confirma su diagnóstico (Dx).

Dx: Melanoma Acral de más de 10 meses de evolución.

Comentario Caso Clínico:

Lesión de ocho meses de evolución. La misma ha sido diagnosticada y tratada erróneamente como lesión de origen ‘isquémico-ulcerativo’- es decir producida por privación de suficiente riego sanguíneo- en área de elevada demanda física o elevada presión, lo que induciría a la muerte del tejido ‘necrosis ‘y formación de la ulceración.

Con sonda “Eco-Doppler”, que mide riego local en la zona, no se observa privación de riego arterial.

Debido a su falta de resolución, se sospecha clínicamente de ‘Atipia celular ‘, sospecha de malignidad tisular.

Se decide pues toma de muestra, ‘Biopsia ‘ y recibiendo diagnóstico de Melanoma Acral ; Carcinoma células melanociticas

“Melanoma Nodular Amelanotico”

Lesión que cambia, con crecimiento ‘Exofítico’ – o crecimiento vertical- esto quiere decir que este subtipo de melanoma, es el único en el que la lesión no observa un crecimiento primario en superficie, o crecimiento radial, como contemplamos en el resto de los diferentes subtipos de melanoma. En este caso el crecimiento desde los primeros estadios es en dirección vertical o perpendicular a la superficie del plano de la piel “básicamente en profundidad “, lo que le da la característica nodular al mismo.

Estos procesos son mucho más agresivos o invasivos y por tanto con más probabilidad de metástasis o propagación de células malignas. Este tipo de melanoma estadísticamente representa entre un quince a un treinta por ciento de todos los melanomas, y son comunes tanto en el tronco, espalda, en hombres y en las extremidades inferiores en mujeres. 

Se puede presentar sin pigmentación o color (clínicamente como Melanoma Amelanotico), como en el caso presentado a continuación- más abajo-.

Nota: Cualquier lesión de rápido crecimiento (semanas), que se ulcera o sangra, que persiste más de un mes y no cura, debe ser clínicamente analizada.

Melanoma Nodular Amelanotico (No pigmentado); en la pierna de una paciente; imagen inferior.

Melanoma Acral

Paciente con lesión pigmentada en planta del pie; el paciente refiere unos ocho meses de evolución. El paciente asocia la mancha a causas exógenas-externas- alquitrán de la playa, pero no está muy convencido, ha notado cambios en los últimos  meses.

Valoración Clínica:

Lesión pigmentada, que por su extensión  en su eje mayor , variedad de color, duración en el tiempo , sospecha de variación  en el tiempo. Se observa patrón de regresión central-color blanco- y presencia de ulceración. Elevada sospecha de malignidad.

Dermatososcópicamente  se observa patrón pigmentado en “líneas paralelas en crestas“, claramente visible incluso sin dermatoscopio en la periferia de la lesión. Se observa amplia macula blanca sin estructura (regresión inmunitaria), con proceso ulcerativo central; evolución de la lesión de más de medio año.

Tratamiento:

Escisión “in toto”, eliminación total tejido afecto más ampliación de márgenes. Se remite a servicio de cirugía plástica, por el tamaño y ubicación de la lesión.

Posterior estudio anatomía-patológica, confirmación diagnóstica.

Plan :

Para melanomas de más de 4 mm de grosor ( invasión profunda tejido subcutáneo ), lesiones de larga evolución, ulcerativas y con presencia de regresión ; se sospecha ‘Metástasis’ ( proliferación celular a distancia del foco originario ).

El protocolo en estas circunstancias es el estudio del primeros ganglios linfáticos; “disección ganglionar” o prueba de “Ganglio Centinela,  primer ganglio de la cadena linfática afecto”. 

Patrón pigmentado en “líneas paralelas en crestas“. Amplia macula blanca sin estructura (regresión inmunitaria), con proceso ulcerativo central; evolución de la lesión de más de medio año.