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  Caso Paciente Diabético  / ‘Diabetic Patient’s Case’ 

J.A. Perseguer / Podólogo – Podiatrist’

Your Foot Doc in Torrevieja’

¡Se Ruega Precaución y Discreción en Visionado Imágenes Clínicas!

Imagen Inferior: “Se procede a la eliminación de tejidos desvitalizados-Desbridación- bajo analgesia local”

‘Image below: A thorough removal of death or devitalised tissues is to be carried out under local anaesthetics’  

Podemos observar en la fotografía superior que el proceso es bastante local, con afectación principal del tercer dedo, y con extensión a tejidos muy próximos circundantes.
Se observa gran hinchazón-rojez (edema-eritema) y tejidos muy turgentes-tirantes. Existe aumento local de la temperatura, que se circunscribe a tejidos cercanos.

¡Se Ruega Precaución y Discreción en Visionado Imágenes Clínicas!

  • Introducción:

Paciente diabética, sexo femenino y edad 82 años.
Se presenta en consulta con dolor agudo al ejercitar la marcha (al andar); primordialmente al apoyo pie izquierdo, ápices o las puntas  del  3ro y 4to dígitos (ápices, punta de los dedos), con aparato ungueal (Uña) comprometido.

La molestia-dolor, de origen inflamatoria, se extiende claramente por la coloracion sobre el dorso del pie.

Previamente solo le molestaba cuando había apoyo, pero ahora le molestan incluso en reposo.

El familiar del paciente comenta que ha sido tratada durante los dos previos meses por el servicio de cirugía vascular, con medios y tratamientos paliativos; recomendando maximizar la higiene en área de máximo dolor.

“El cuadro clínico obviamente no ha mejorado”

Valoración
  • Historia clínica previa:

Paciente padece de síndrome metabólico, diabética (Insulino-Dependiente), con su medicación pertinente.

Paciente (mayor) con sobrepeso, áreas afectas de alta rigidez y elevada compactación articular.

Alta rigidez encontrada en articulación de medio pie, retracción de tejidos blandos, equinismo muscular (elevada contracción o acortamiento del cuerpo tendinoso y muscular), con continuidad proximal retractiva en músculos isquio-tibiales, hallazgos normales en su edad.

Valoración clínica tisular (tejidos, piel y anejos)

Buena temperatura y color en áreas proximales a zona comprometida, no signos de insuficiencia trófica (nutrición) en extremidades. Pulsos acrales palpables. No historia previa de episodios isquémicos o ulceraciones (falta de riego vascular-sanguíneo)

No se observa componente neuropatico (falta de sensibilidad a estímulos externos como presión, roce etc.). Primera vez que los síntomas son tan alarmantes.

Se observa ligero aumento de temperatura en ante-pie izdo, con afectación proximal de todo el digito, llegando los síntomas clínicos a nivel cabezas metatarsales.  ¿crepitación? distal a la manipulación de tejidos.

Diagnostico
  • Diagnostico:

Alta sospecha clínica de infección de tejidos blandos y óseo (Osteomielitis) en área comprometida, que agudiza el proceso isquémico local en áreas de alta demanda tisular (áreas de alta presión que impiden correcta perfusión arterial en tejidos, insuficiente de riego sanguíneo).

Nota: La infección posterior es el agente y última variable que precipita el cuadro clínico final en el paciente, comprometiendo aún más el aporte vascular o sanguíneo a una zona ya de por si anatómicamente vulnerable.

Este cuadro desde un punto de vista local, tiene su origen en el alto dimorfismo adquirido (deformación del pie) por la avanzada edad del paciente, que viene acompañado de alta rigidez articular, y alta retracción en tejidos blandos propios o al menos frecuentes en su rango de edad.

La isquemia crónica (falta de riego sostenido en el tiempo) compromete la continuidad de los tejidos, con ulterior ruptura de los mismos, circunstancia que permite la colonización bacteriana, infección y posterior necrosis (desvitalización y muerte) de los mismos.

Tratamiento-Plan
  • Tratamiento-Plan

Antibiosis de amplio espectro, sin espera a mandar muestra para su estudio (cultivo tisular).

Amplia Desbridación quirúrgica de los tejidos necrosados.

(Se observa intra-operatoriamente buen tejido en la base subyacente. Se evita cierre directo con suturas. Cierre por “Segunda Intención”).

Espera a Granulación post-operatoria; con futura regeneración de tejidos.

Resuelto el episodio previo se abordan medidas a largo plazo:

  • Paliar dimorfismo podal y aliviar retracción excesiva en tejidos blandos, circunstancias que precipitaron en primera instancia el episodio gangrenoso.
  • Procedimiento (Capsulotomia, Tenotomía y finalmente Artroplastia) en los tres dígitos menores del pie izdo.

Plan:

Observar evolución y posibles recurrencias en el futuro.

Nota del autor

Nota del autor:

Cualquier acto clínico que conlleve manipulación y modificación de tejidos en el pie, incluso en las intervenciones podológicas más triviales, conllevan riesgos inherentes a la naturaleza del mismo.

Por su carácter invasivo las incidencias post-operatorias pueden aparecer, y tienen que tenerse en cuenta, pero son la excepción a la regla en este tipo de cirugías.

Incidencias como pueden ser seguimientos más largos de lo esperado; estudios clínicos que nos aporten más datos (toma de muestras de tejido, para ulterior Cultivo- Biopsia), requerimiento de prescripciones medicamentosas o incluso un nuevo encuentro con la “Hoja de Bisturí”.

Esta circunstancia debe ser iluminada en la mente del paciente, previo cualquier tratamiento.
Una buena comunicación, transparencia, y fluidez entre el facultativo y el paciente, nos evita tierra abonada de futuras complicaciones.

Se aconseja por parte del paciente que pida cuantas explicaciones sean necesarias sobre las posibles consecuencias del tratamiento clínico propuesto, y al profesional darlas.

Un paciente con sentimiento de no cumplimiento de las expectativas clínicas se siente traicionado, y el ser humano negocia este sentimiento como uno de las mayores afrentas.

¡Muchas gracias por el visionado y lectura de nuestro caso clínico!. Para mejorar  nuestro trabajo, agradeceríamos algún comentario “feedback” por medio de un mensaje.

“Se ruega concreción y brevedad”

joseantonio@clinicaperseguer.es

Imagen Inferior:

– Eliminacion Tejido desvitalizado.

  • Previa valoración vascular “Sonda Doppler”; se descarta compromiso vascular proximal.
  • Se procede a la Desbridación Quirúrgica amplia (Tejidos Blandos + Eliminación Falange Distal-Resección Prominencia Ósea).
  • Visualización de vasos, control de sangrado. 
  • Se espera al cierre y resolución por “Segunda Intención”
Se evita por, todos los medios, cualquier cierre directo con suturas, pues estas estrangulan estos delicados tejidos y al mismo tiempo evitamos colonización bacteriana a través de ellas. El cierre de los tejidos se deja pues a la diosa naturaleza, o cierre por “Segunda Intención". Si no existe compromiso vascular con base orgánica no hay problemas.

(Imagen Superior):

Se observa nuevo tejido de “Granulación” a la semana del procedimiento

A la tercera y cuarta semanas respectivamente

(Imagen Inferior):

A la tercera y cuarta semanas respectivamente y  en la imagen mas abajo, se puede apreciar continuidad total en los tejidos, a solo un mes del Procedimiento.

-Imagen inferior:

Tras la recuperación se practicó tenotomía, capsulotomia y artroplastia Interfalangica, para evitar recurrencia de los síntomas y del cuadro mórbido primario. Nota.  Sin osteosíntesis.

“Crede quod habes, et habes”

Cree que lo tienes y lo tienes o tendrás  / ‘Believe that you have it, and you do’