Servicio de Podología Torrevieja

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Servicio de Podología; José-Ant. Perseguer

Introducción:

En la imagen se muestra paciente con afectación en la planta del pie. 

El paciente menciona en su Historia Clínica, que es la primera vez que le sucede,  y que ha sido tratado previamente durante 6 meses de forma conservadora (no invasiva):

a) Uso de agentes queratoliticos.

b) Vendajes protectores del área tratada.

c) Desdridaciones periódicas de tejido necrótico resultante.

El paciente comenta evolución no favorable de la lesión, ni resolución de sus síntomas.

Debido a esta circunstancia clínica, y al estado de ansiedad que muestra el paciente, se le propone al paciente explorar quirúrgicamente el área anatómica comprometida y proceder a la exéresis (Supresión Quirúrgica) completa de las lesión más márgenes en toda su extensión, para un estudio ulterior de la misma.

Nota: “En los casos donde las molestias o el dolor producido por la lesión sean prominentes, se puede considerar la posibilidad de tratamiento quirúrgico en primera instancia“.

 ¿En qué consiste esta enfermedad?  (Fisiopatología)  

Infección de las células de la piel, epidermis o capa más superficial de la piel (Queratinocitos), por alguno de los mas de 100 tipos diferentes del “virus papiloma humano ,VPH”.

Comúnmente conocidas como “Verrugas”, lesión compatible con enfermedad producida por el virus H.P.V. (“Human Papilloma Virus”, Virus Papiloma Humano ), cuyo vector de adquisición es el contagio.

Estas lesiones en áreas de presión (planta del pie), pueden producir síntomas que se expresan como molestias cuando las lesiones no son muy profundas o dolor agudo (fuerte) al apoyo, cuando las lesiones ya tienen un tamaño importante y cierta profundidad.

La evolución natural de esta enfermedad en pacientes sanos (inmuno-competentes), es a la auto-resolución (se cura por sí mismo); pero a veces la infección puede permanecer largos periodos de tiempo sin resolverse, y el paciente demanda tratamiento por que sus molestias no remiten.

 Tratamiento:

Previa anestesia del tronco nervioso del  “Tibial Posterior“, obtenemos analgesia completa en toda área plantar del pie en unos 30 minutos.

Posteriormente se le practica al paciente “Hemostasia”  (control intra-quirúrgico del sangrado), por medio de manguito pneumático en tobillo. 

A continuación se procede a la escisión completa de la lesión mas la  adición de un margen de 2 mm (Escision “In Toto”) de cada lesion y control de la hemostasia con electro-frecuencia en tejido circundante.

Nota Importante:

• En aquellos casos en el que impresión clínica y su diagnóstico se muestre incierto, los tejidos escindidos tratados son sometidos a un ulterior escrutinio o estudio anatomo-patológico. 

• El estudio de los tejidos nos confirma la sospecha diagnostica que teníamos en un primer lugar, o la refuta con un alto grado de especificidad (confianza y precisión clínica en el diagnostico).

• Con independencia de la causa etiológica de la lesión (su origen), la confirmación histológica (tejidos tratados), nos da la perspectiva necesaria para decidir la nueva estrategia clínica a seguir; por ejemplo, descartar un proceso atípico de la lesión que obligue a aumentar  los márgenes de corte de la lesión tratada, o si los mismos están libre del elemento patológico primario que produce síntomas en el paciente. 

Recapitulación: 

Estas lesiones tienen en su vector de crecimiento vertical, la causa principal de  que los síntomas sean tan molestos.

Este vector de crecimiento tiene un crecimiento en profundidad, el cual es directamente proporcional al dolor que expresa el huésped (paciente).

Esta circunstancia es debida a que las lesiones  están sometidas a una presión constante, por ser tejido de sostén y de impacto continuo del peso corporal en área anatómica comprometida (planta del pie).

La dirección de crecimiento de estas lesiones se limita pues a un sentido (profundidad), sin extensión substancial de crecimiento horizontal o radial: es decir en la superficie del estrato epidérmico o corneo (capa más superficial de la piel).

En otras áreas anatómicas, no obstante, al no estar sometidas a presión, por ejemplo en el dorso del pie, las lesiones se hacen “exofíticas” , crecen hacia el exterior, son  visibles, pero sin síntomas aparente algunos, más que los puramente estéticos, pues no existe la sensación de intrusión o de cuerpo extraño.

Por este motivo, y debido al mencionado crecimiento en profundidad, los síntomas parecen desproporcionados al tamaño de las lesiones y esta circunstancia es la que lleva al paciente a la búsqueda de asistencia clínica. 

Nota:

Debido a su carácter papilomatoso, es decir alto componente vascular (vasos) de la lesión, y al número de las lesiones, se opta por un tratamiento bajo hemostasia o control del sangrado por medio de un torniquete (manguito de presión pneumático a nivel del tobillo), para así obtener un campo exangüe (sin sangre) y una visión clara de la lesión tratada.

Posteriormente se procede a realizar hemostasia post-acto quirúrgico, electrocoagulación y cierre directo en las lesiones más grandes; las más pequeñas se pueden dejar que se resuelvan  “cierre  por segunda intención“, es decir sin cierre directo.   

Resolución del episodio favorable:

El paciente o familiares, en el caso de niños o adolescentes, deben ser conscientes de posibles futuros nuevos contagios (recurrencias).

Como la causa de este tipo de dolencias (etiología), es la exposición a un tipo de virus, el paciente puede ser susceptible al contagio tantas veces como haya una nueva exposición a una nueva cepa de agente infeccioso.

Nota:

El tratamiento debido a la naturaleza y origen infeccioso de las mismas, no garantiza al paciente una cura definitiva ni recurrencias.

Estas lesiones debido a su origen vírico y a la variable susceptibilidad del paciente a su contagio, se pueden mostrar de forma recurrente.

Cualquier acto clínico que conlleve manipulación y modificación de tejidos en el pie, incluso las intervenciones podológicas más triviales, conllevan riesgos inherentes a la naturaleza del mismo.

Por su carácter invasivo las incidencias post-operatorias pueden aparecer, pero son la excepción en este tipo de cirugía.

Esporádicamente hay que hacer seguimientos más largos de lo esperado; estudios clínicos (toma de muestras  para ulterior Cultivos- Biopsia), requerimiento de prescripciones medicamentosas o incluso un nuevo encuentro con la “Hoja de Bisturí” .

Esta circunstancia debe ser iluminada en la mente del paciente, previo cualquier tratamiento.

Una buena comunicación, transparencia, y fluidez entre el facultativo y el paciente, nos evita encontrarnos en tierra abonada de futuras complicaciones.

Se aconseja al paciente que pida cuantas explicaciones sean necesarias sobre las posibles consecuencias del tratamiento clínico propuesto, y al profesional darlas.

Un paciente con sentimiento de no cumplimiento de las expectativas clínicas se siente traicionado, y el ser humano negocia este sentimiento como uno de las mayores afrentas. 

Muchas gracias por el visionado y lectura de nuestro caso clínico!. Para mejorar  nuestro trabajo, agradeceríamos algún comentario “feedback” por medio de un mensaje.

“Se ruega concreción y brevedad”

joseantonio@clinicaperseguer.es