Servicio de Podología Torrevieja

¡Bienvenido!

 ¡Se Ruega Precaución y Discreción en Visionado Imágenes Clínicas! 

Introducción:

1. Análisis Clínico Corredor / ‘Runner Assessment’

2. Espolón Calcáneo / ‘Heel Spur’

3. Túnel Tarsiano / ‘Tarsal Tunnel Symdrome’

Análisis Clínico Corredor / ‘Runner Assessment’

-Presione enlace superior naranja para ver caso clínico- / ‘Click the orange link above to get accsess to the clinical case’

-Dolor de Talón , “Entesitis Calcánea”/ Heel Pain , ‘Calcaneal Enthesitis’ –

Elemento anatómico: tejido conectivo. Es una de las quejas clínicas mas recurrentes que vemos en consulta, junto con las metatarsalgias.

Los Pacientes suelen presentar síntomas dolorosos de forma mas aguda en un Talón.  Zona de apoyo plantar (planta del pie), con sensación de “pinchazo”  profundo, y con meses de evolución. Los síntomas remiten substancialmente cuando se ofrece descanso a la zona comprometida.

El paciente no suele hacer referencia a evento accidental previo o recuerdo de algún traumatismo agudo.

Nos encontramos frecuentemente situaciones como:

1.) No se observa normalmente limitación articular que dificulte rango funcional de alguna articulación, pero si se encuentra frecuentemente laxitud ligamentaria, “rangos articulares de movimiento altos”, falta de contención,

2.) O contrariamente encontramos pacientes con  alta rigidez y alta limitación ligamentaria; que  unido a una baja tonicidad muscular, “bajo desarrollo ramas vasculares superficiales“; reflejen signos de baja actividad física, y sedentarismo crónico, circunstancias que pueden precipitar los síntomas en el paciente.

3.) Cambios de masa corporal. El paciente ha sufrido cambios peso o adquisición del mismo recientemente, como elemento o posible variable añadida, que puede haber precipitados sus molestias.

4.) Cambios súbitos en la rutinas físicas diarias, o salir de periodos de reposo por convalecencias clínicas de larga duración.

5.) En el paciente se puede observar apreciable dismetría anatómica; una de sus extremidades es claramente mas corta, circunstancia que condiciona su patrón funcional de la marcha e hipotéticamente los síntomas.

6.) Dolor matutino, justo al levantarse y apoyar por primera vez el pie en el suelo.

Los pacientes muestran cierto grado de ansiedad por la falta de la resolución del problema, sobre todo si varios tratamientos han sido instituidos, sin la resolución de los síntomas.

Las primeras medidas tomadas por el medico de cabecera, son el empleo de  anti-inflamatorios orales y tópicos, como cremas. Uso de alzas de talón en ambas extremidades, así como el inicio de fisioterapia: ejercicios de estiramientos etc.

Valoración: 

Área de afectación principal:  Talón ( área calcáneo-medial ). Si existiese gran extensión de síntomas irradiados lateralmente, esta circunstancia oscurecerla la sospecha diagnostica y nos haría dudar de la sospecha clínica inicial como factor origen de síntomas ( Etiología ).

Se procede, literalmente, a hacer un mapa de los síntomas dolorosos en la zona, para discriminar y mostrar gradientes de dolor, que  iluminen y clarifiquen clínicamente las posibles zonas anatómicas  comprometidas, que puedan ser origen de su problema clínico,  y que puedan condicionar su futuro tratamiento.

Diagnostico:

Dispuesta la historia clínica, más la manipulación de la zona anatómica afecta , existe alta sospecha clínica de “ Entesopatia del Tubérculo Medial Calcáneo ” , clínicamente conocido como “ Fascitis  plantar en área de inserción al calcáneo “

Aplicación de tratamiento habitual. Se valora evolución y posterior necesidad de pruebas complementarias.

Diagnostico diferencial:

(Procesos que pueden darnos síntomas clínicos parecidos)

• Enfermedad Discal área lumbar; Radiculopatía.

Se suele presentar con dolor de espalda, los síntomas suelen ser difusos y bilaterales (ambas extremidades).

Test de elevación extremidad en posición decúbito supino (acostado “boca-arriba”), para licitar síntomas.

• Neuropatía periférica, por privación vascular crónica (Isquemia); neuropatía diabética.

• Neuropatía por compresión compartimental de rama nerviosa.

Compresión de la rama nerviosa, primera rama Lateral del Nervio Plantar, como de su más próxima extensión; la rama del Nervio Tibial Posterior, con síntomas difusos y menos focalizados que el anterior; Definicion clinica : “Tunel Carpiano”

El dolor matutino, al empezar el día, no es la característica principal en los cuadros de compresión de una rama nerviosa. El dolor se manifiesta  más al final de un día activo.

• Fisura Calcánea; fisura de “stress”; o fractura sin desplazamiento.

• Infección; que se expresa como un dolor crónico que no mitiga con el descanso. Este suele cursar con “mal-estar” general, y fiebre.

• Artropatías Seronegativas, espodiloartropatias; factor reumatoideo no presente (síndrome de “Reiter”, Psoriasis, espondilosis), usualmente con presentación bilateral, ambas extremidades.

• Rotura de la Fascia Plantar, se necesita evento o elemento de alta demanda para precipitar la ruptura. Elemento traumático previo es obligado.

• Formaciones tisulares (tumor), varicosidades, troncos venosos, que  incrementen presión en zona comprometida, se presentan como dolor crónico que permanece y no mejora con el descanso, pues la presión es constante.

• Tendinitis del tibial posterior,o tendinitis del flexor largo y corto del 1er digito (Hallux).

• Enfermedad de “Sever”; en adolescentes.

•  Atrofia del cojín adiposo del talón, con adelgazamiento del mismo, generalmente viene acompañado de molestias difusas, máxima en área central de apoyo del talón, sin radiación de síntomas.

• Enfermedad de “Paget”.

• Quiste Calcáneo Simple.

Tratamiento: 

Se explica al paciente la causas mas frecuentes de su problema, y el “por que” de sus síntomas así como las posibilidades de manejo clínico.

Al paciente se le informa que debido a su cuadro clínico de larga duración y agudo dolor, la primera parte del tratamiento es:

• Lidiar “el corto plazo“. Aminorar síntomas agudos del dolor

• Posteriormente  abordar “el largo plazo“, dar descanso a las zonas anatómicas comprometidas con medidas mas permanentes para que el dolor no recurra.

Corto Plazo: Se procede, bajo consentimiento previo, y si es paciente tipo para este tratamiento, a anestesiar zona tobillo (nervio tibial posterior) y posteriormente se procede a infiltración profunda área anatómica afecta ( gluco-corticoide ). El objetivo es la eliminación de los síntomas agudos de dolor como plataforma para poder implementar otras medidas que protejan áreas de “stress” tisular.

Largo Plazo: Posteriormente  se aplica un vendaje de prueba, que mantenga la zona o área anatómica diana, en “descanso activo” durante un periodo no inferior a las próximas dos semanas, con el propósito de proteger el área  tratada para la resolución gradual de su cuadro de talalgia.

Si la estructura lesionada muestra buena respuesta clínica, esto confirma en un porcentaje muy alto la elevada sospecha  diagnostica previa.

“A posteriori ” se aplicaran otras medidas si las previas expresan éxito.

Seguimiento:

El paciente se muestra en consulta para revisión tras dos semanas  desde el tratamiento inicial.  Si muestra una respuesta favorable, se prescriben medidas orto-podológicas, Calzado y ortosis plantar, para mantener áreas de lesión protegidas.

Se le recomienda perder kg, y evitar sedentarismo prolongado en ausencia de síntomas.

Síndrome Túnel Tarsiano 

Elemento anatómico: tejido neural (Neuralgia, por compresión crónica rama nerviosa, por micro-patía vascular).

Pato-fisiología; ¿Que es esta enfermedad?

Es la expresión de dolor por presión e injuria crónica (de larga y sostenida duración), del tronco nervioso (Tibial Posterior); el cual cursa en la parte interna del tobillo, con afectación y sintomas tanto proximalmente, a nivel de tobillo, en área subyacente al Retinaculo Flexor, y con frecuente afectación de la extensión distal o sobre área de talón en la fascia profunda del musculo abductor del primer dedo-dedo gordo (Hallux); parte medial o interna del talón.

La presión continua (crónica) sobre el área de compresión nerviosa, reproduce los síntomas con radiación de dolor proximal y distalmente.  

Etiología; Causas más frecuentes

Las causas; si descartamos evento traumático, osea no están producidas por previo accidente, se deben frecuentemente a una tensión duradera, fuerzas opuestas, misma dirección sentidos opuestos, o a una compresión continuada, la cual conduce al estrechamiento del Canal o Túnel Tarsiano, por el cual viaja la citada estructura (tronco nervioso).

Este canal está conformado en su techo por el Retinaculo Flexor, estructura anatómica engrosada de la fascia profunda, que actúa como cincha o banda contenedora-protectora de las estructuras neuro-vasculares (nervio y vaso), como tendinosas que viajan por este Canal.

Este Retinaculo Flexor  al mantenerse bajo tensión continua, comprime las estructuras subyacentes y actúa como uno de los agentes anatómicos causante de la agresión sobre una base rígida o suelo óseo.

La compresión puede tener afectación distalmente; compresión a la que están sometidas las ramas distales de Nervio Tibial Posterior, que cursan por la fascia profunda del abductor del primer digito.

La causa etiológica (origen), se debe frecuentemente a un pie hiper-movil, con baja tonicidad muscular y de baja tracción muscular, elevada laxitud ligamentaria (falta de contención del aparato ligamentario), y por tanto un pie con tendencia a colapsarse medialmente en el área interna del arco, produciendo un pie valgo (pie proclive a perder el arco interno, medial ; es decir pie que funcionalmente tiende a “plano“).

Este es un pie en el que la transmisión física de la carga corporal, es incorrectamente transferida al suelo y por esto se sobrecarga excesivamente la zona interna medial de la extremidad; esta circunstancia se traduce  en  una agresión física, con compresión y distensión sostenida de los tejidos blandos en el área del Tobillo, como distalmente en el Talón. 

La mencionada compresión crónica de la rama nerviosa produce que esta se inflame (Irritación) ,con la correspondiente respuesta y edematización de los tejidos (Hinchazón), lo que compromete aún más el espacio funcional de la estructura mencionada y  la cronificación de este estado.

Mas tarde en el tiempo, una ulterior formación de tejido de reparación (proliferación de tejido fibroso o fibrosis), se va constituyendo y termina aumentando la compresión nerviosa por neoplasia fibrosa (nueva formación de tejido cicatricial), deposición de nuevo tejido de reparación ,con síntomas de dolor a lo largo de la extensión de la rama nerviosa sometida a estas constantes agresiones, y que es la causa por la que el paciente experimenta sus síntomas.

Sensaciones, síntomas en forma de:

Parestesias:  Síntomas “raros” ; en ausencia de estímulo externo obvio se experimentes molestias, como puede ser la pérdida o reducción de sensación-sensibilidad al tacto, ausencia o disminución de dolor a un estímulo externo, sensibilidad reducida a la temperatura.

Muscular;  disminución de control motor, con la sensación de falta de control voluntario y con los consiguientes problemas de la marcha y de estabilidad ambulatoria. 

Otras causas que se deben contemplar e investigar como variables que puedan provocar e incrementar esta compresión, son masas de tejido que aumenten la presión compartimental, como prominencias óseas, formaciones tumorales en tejidos blandos, Ganglio, Lipoma, como también las muy comunes Tendinitis (sinovitis de la vaina tendinosa), que por su propia naturaleza terminan comprometiendo el espacio funcional del Canal o Túnel Tarsiano.

También los Plexos Venosos insuficientes, varicosidades (dilataciones venosas por estasis vascular), actúan como agentes limitadores, y factor importante a considerar en el estrechamiento físico del Canal.

Diagnóstico Diferencial ; ¿Qué otra cosa puede ser?

• Neuropatías sensorial periféricas (enfermedades  ramas nerviosas), causadas por enfermedades sistémicas como la Diabetes, pueden dar lugar a síntomas parecidos, así como pacientes con alcoholismo, pacientes que padecen “Lepra” no muy común en Europa pero si en países en vias de desarrollo.

• Artritis inflamatorias; reactiva como el “Síndrome de Reiter”  o la  “Artritis Reumatoide” 

En los últimos dos supuestos, los síntomas suelen ser más o menos bilaterales y con cierta simetría, dado el origen sistémico de las enfermedades.

la Amiloidosis generalizada puede causar neuro-patía periférica, debido a depósito extracelular de un material, denominado material amiloide.

Nota: Si ha existido  evento traumático previo descartar fracturas de “stress” en el talón (Os Calcis).  

Tratamiento

• Generalmente el tratamiento conservador disminuye la compresión; el mismo está dirigido a la reducción de la inflamación por medio de la limitación de actividades físicas temporalmente, elevación y aplicación de frio en periodos agudos de dolor, controlar estabilidad en tobillo y talón, y control de la pronación excesiva, por medio de una bien diseñada ortosis plantar (Plantilla).

• Valorar componente muscular y teno-ligamentario, limitación o falta de rango de movimiento en articulación de tobillo, sobre todo en la existencia de “equinismo muscular” (carencia de flexión dorsal del tobillo)

La  instauración de un régimen de fisioterapia apropiado, puede ser muy ventajoso, para así disminuir las fuerzas de tensión y compresión, que comprometen ciertas áreas anatómicas en esta condición clínica; con el objetivo ultimo de aumentar la latitud de estos tejidos y con ello aumentar dichos rangos de movimiento.

• La infiltración  cortico-esteroidea dentro del espacio del Canal o Túnel tarsiano es considerada como medida a para reducir inflamación y edema (Hinchazón) y por ende la presión compartimental del Canal.

• La fisioterapia asimismo, promueve el drenaje del edema intersticial (Hinchazón en los tejidos comprometidos) y por tanto ayuda a que parte del edema propio de esta condición y proceso disminuya, debido a la consiguiente disminución de la presión compartimental de la zona y ulterior mejora de los síntomas como premio.

Si todos los tratamientos  conservadores fracasan, esta condición debe ser tratada por medio de la liberación quirúrgica del elemento compresor de la fascia, Retinaculo Flexor, es decir  descompresión del tronco nervioso comprimido, así como  la afectación de ramas distales, si esta existiese; descompresión a nivel del musculo abductor del primer dedo, “Hallux” o dedo gordo, liberando compromiso compartimental mediante la sección de la fascia profunda, como se muestra en dibujo del encabezado de página.