Introducción:

Condición clínica, vista mas frecuentemente en mujeres, con un patron familiar hereditario y otro por hábitos culturales,  tipo y usos del calzado.

• El dolor en la planta del pie; área metatarsalgica (Parte anterior de la planta del pie ), puede tener diverso origen; y diversa recurrencia:

  • 1. Infeccioso

  Elemento anatómico: tejido epidérmico (bacteriano, vírico; Papiloma Virus o Verrugas);  frecuentes.

  • 2. Neuropatico

  Elemento anatómico: tejido neural (Neuralgia, por compresión crónica rama nerviosa, por micro-patía vascular); “Neuroma De ‘Morton’ ;  Compresión del Túnel o Canal Tarsiano “, frecuente.

  • 3. Enfermedad de Freigberg, Probable Osteocondrosis

  Elemento anatómico: tejido óseo.  Su etiología (origen), probable insulto traumático que induce a necrosis  vascular subcondral (muerte del tejido óseo por falta de riego sanguíneo), en cabezas metatarsales medias, 2da ,mas común, y 3era; su origen no obstante no esta dilucidado.

  • 4. Vascular

  Elemento anatómico: Vasos sanguíneos (insuficiencia vascular arterial;  isquemia, necrosis aséptica; osteocondrosis, ulceraciones), fumadores (Síndrome de Buerger), pacientes Diabéticos, trombosis troncos arteriales, Enfermedades Vaso-espásticas del Colágeno; Fenómeno de Raynaud, Esclerodermia.

  • 5. Pie Reumático

  Elemento anatómico: enfermedad sistémica auto-inmune; con una particular afectación en Articulaciones del pie, Reumatismo sistémico auto-inmune, Artritis Psoriatica ,Osteo-artrosis.

  • 6. Bursitis

  Muy frecuentes; Inflamación producida en áreas anatómicas donde fisiológicamente existe alta demanda y se requiere alta resistencia tisular ante fuerzas denominadas de cizallamiento, fricción oscilante y constante, “fuerzas que actúan en la misma dirección pero con sentidos opuestos“.

  En la superficie de la planta del pie son frecuentes este tipo de fuerzas, sobre todo áreas anexas a tejido óseo, articular o donde estas estructuras se encuentran muy próximas a la superficie.

  Cuando estas fuerzas exceden el umbral fisiológico de los tejidos, se transforman en insulto  anatómico  crónico, (de larga duración ,pero no muy intenso), o agudo, (puntual pero intenso); e induce a la inflamación (irritación de los tejidos).

  Cuando la “Bursa” se sitúa anatómicamente en profundidad, el cizallamiento en el antepie se produce entre cabeza y cabeza metatarsal, la “Bursa” en esta area, es estructura anatómica  y se sitúa dorsalmente al ligamento intermetatarsal transverso y se extiende distalmente aproximadamente un centímetro.

  • 7. Fisura o Fractura ósea

  Elemento anatómico: tejido óseo. Fractura sin desplazamiento. La fisura es la expresión de la fatiga en los tejidos óseos tras un periodo de actividad y sobreuso. Los síntomas se muestran mas proximalmente extendiéndose al área dorsal del pie.

  • 8. Sesamoiditis

  Elemento anatómico: tejido óseo.En área planta del pie , proximalmente primer dedo.

  • 9. Dolor post-Traumático agudo o crónico;

  Sinovitis  articular, capsulitis o  sinovitis vaina tendinosa, tendinosis etc.

  • 10. Metatarsalgia;

  Dolor en parte anterior del pie, área plantar. Episodios que con mucha frecuencia se diagnostican en consulta.

  Los  síntomas nocivos ( Dolor ) son expresión de una presión mórbida continua. Una presión supra-yacente que viene de la articulación, la cual traumatiza los tejidos blandos subyacentes y circundantes. Las fuerzas mecánicas exceden la resistencia natural y fisiológica para los cuales los tejidos de la planta del pie han sido diseñados. Esta agresión continuada estimula una respuesta de defensa en el paciente, reacción inflamatoria  al insulto anatómico con  síntomas y expresiones de dolor.

  Su origen por tanto esta en un funcionamiento  ineficiente de una estructura anatómica que no cumple con su propósito primario. 

  • Un uso incorrecto de una zona anatómica del pie, la cual es obligada por alguna causa exógena a un funcionamiento patológico.

  • Calzado no diseñado para un tipo de actividad con exigencias extra-ordinarias.

  • Deficit intrínseco funcional de la unidad anatomica sometida a demanda ( pie o parte del mismo).

  • Actividades traumáticas repetitivas que provocan un daño acumulativo y que ulteriormente van deteriorando y limitando la capacidad del pie para reparar el daño crónico sufrido. 

  El tratamiento en estos casos se dirige en suprimir y aliviar las causas externas que inducen a los síntomas, por ejemplo modificaciones en el calzado  y, o prescripción de plantillas que alivien, cambien o minimicen las fuerzas nocivas.

  Cuando las medidas conservadoras no encuentran un beneficio substantivo y se agotan, se diseñan medidas mas invasivas; procedimientos quirúrgicos para intentar reducir las presiones inducidas por las estructuras anatómicas que no trabajan correctamente y que producen dolor en áreas sintomáticas.

Procedimiento:

• Incisión de 3.0-3.5 cm sobre la porción distal del metatarso, hasta llegar aproximadamente a la base de la falange proximal.

• Retracción medial tendón extensor. Una vez que la cápsula ha sido expuesta, y que el tendón extensor ha sido retraído medial o lateralmente, se identifica la base de la falange como referencia, para realizar la incisión distal de la capsulotomia. Al mismo tiempo el digito es plantar-flexionado para proteger el cartílago articular.

• Capsulotomia dorsal, medial, lateral, plantar. Liberar los ligamentos colaterales para facilitar la dorsi-flexión y exposición del metatarsiano. Liberar Capsulo-desis, adherencias plantares del aparato flexor del cuello metatarsal, mediante el elevador “McGlamry”.

• Osteotomía bi-cortical, con sierra 10 mm de ancho por 0.4mm de grosor, sobre el borde del cartílago articular, 2 mm plantar al margen superior de la superficie articular de la cabeza metatarsal.

• Plano Osteotomía (plano de corte). El plano angular del corte para la osteotomía es ideal cuando se aproxima al plano o superficie de apoyo del suelo, es decir es paralelo a la superficie de apoyo. Variando la angulación del mismo dependiendo de la declinación metatarsal del pie del huésped (paciente), es decir en casos de pie cavo o plano respectivamente. Maximizando así el acortamiento y minimizando desplazamiento sagital, dorsal o plantar. 

 Problema: 

Proceso clínico mórbido localizado en pie; con síntomas de dolor, quemazón periódica, con sintomatología  alguna vez difusa y otras bien localizada sobre área plantar del antepie (parte delantera, zona de apoyo del pie).

El gesto “sine qua non” que el paciente expresa es que siente la imperativa necesidad de descalzarse y masajear la zona afecta para aliviar sus síntomas. 

El dolor se localiza habitualmente en el  tercer–cuarto espacio interdigital, entre dedos, en aproximadamente un 80% de los casos.

Es más común en  sexo femenino con un ratio de frecuencia clínica de 4 mujeres por 1 hombre.

Frecuentemente se da en individuos de  mediana edad, 50 años, y los síntomas suelen ser unilaterales, solo en un pie. Más de una lesión en el mismo pie  es poco común.

La causa pato-fisiológica, que produce enfermedad, es la irritación de rama nerviosa inducida por una continua compresión o stress mecánico y que finalmente resulta en dolor, falta de sensibilidad y parestesias (molestias o sensación de dolor en ausencia obvia de estímulo nocivo externo).

Anatómicamente la rama nerviosa afectada cursa plantármente, por debajo del ligamento inter-metatarsal  transverso, estructura anatómica que se ancla al plato flexor de cada una de las cinco cabezas metatarsales y las mantiene unidas. Posteriormente la rama nerviosa, se bifurca distalmente a medida que va inervando la áreas anexas de los dedos contiguos en su porción plantar.

Calzado inadecuado, tacones elevados, constante flexión dorsal de los dedos ( hiperextensión ),  actúan mórbidamente en conjunción al borde distal de ligamento inter-metatarsal, ahorcando anatómicamente y comprimiendo la zona del recorrido de la rama nerviosa a medida que esta trascurre y se bifurca hacia los dedos.

Una constante y excesiva demanda biomecánica  es liberada por la falta de espacio funcional que comprime la estructura anatómica nerviosa, la irrita y la daña provocando una reacción reparatoria en forma de fibrosis en el perineuro (alrededor del nervio), esta deposición del tejido de reparición, incrementa aún más la presión por aumento de la masa tumoral del neuroma.

Esporádicamente  masas de tejido como bursitis, de origen inflamatorio  o lipomas (neoplasia benigna de origen graso) pueden precipitar o ser fuente de la elevación de la de compresión interna al nivel donde se expresan las molestias, pues son estructuras que limitan y reducen espacio funcional y por lo tanto viabilidad compartimental.  

Elementos de diagnosis:

Se someten las áreas anatómicas bajo sospecha, a las teóricas fuerzas que supuestamente han ido conformando el cuadro clínico durante años, simulando compresiones externas del calzado así como de presión plantar, sobre todo simulando fuerzas de compresión en la fase de ” toe off ” ( parte final de la marcha ), con la idea de precipitar y licitar respuesta dolorosa en el paciente.

Una infiltración o inyección anestésica localizada sobre la estructura anatómica diana, por debajo del ligamento intermetatarsal , confirma diagnósticamente la sospecha de la misma, si el efecto es positivo ( si desaparecen síntomas temporalmente ) , y tiende a pronosticar una buena respuesta post-quirúrgica en una futurible e hipotética intervención.

Esta condición clínica usualmente es diagnosticada solo “clínicamente“, es decir por medio de valoración y examen  físico del paciente y zonas comprometidas, así como de una meticulosa recopilación de su historia clínica y evolución de la entidad patológica.

Esta dolencia, proceso mórbido, nunca ocurre en los espacios inter-metatarsales  ( 4to-5to  , o ,  1ero-2do )  ; en estas condiciones se debe considerar otra etiología (origen-causa) que explique su sintomatología.

Pruebas de imagen:

1. En casos donde el diagnostico se muestre dudoso, otras pruebas diagnósticas, estudio sonográfico, pueden ser útil para identificar masas tisulares que contribuyan a la compresión.

2. Las Radiografías ayudan a dilucidar componente patológico óseo o articular.

3. La Resonancia Magnética aun siendo el método más preciso ( alta sensibilidad y especificidad ) no es necesaria .

El diagnóstico diferencial a este proceso clínico hay que tenerlo muy presente: sobre todo si se considera cirugía :

• Afectación lumbar, hernia discal (dolor inducido pinzamiento rama nerviosa).

• Enfermedad de “Freigberg” u osteocondrosis.

• Inestabilidad  articular por elevada laxitud ligamentaria, falta de contención en tejidos blandos.
   

Nota: La inestabilidad de la articulación metatarso-falángica induce a la tracción de la rama nerviosa por falta de contención ligamentaria. La inestabilidad articular se produce en todos los episodios concurrentes con sinovitis, en paciente con excesiva hipermobilidad o laxitud ligamentaria.

Tratamiento Conservador:

Cirugía; si las medidas conservadoras previas no son exitosas:   

• O como alternativa descompresión de la mencionada entidad, por medio de la liberación de la presión provocada por el ligamento inter-metatarsal transverso, preservando de este manera la rama nerviosa.

Abordamiento Quirúrgico:

• Abordamiento dorsal:

Incisión  longitudinal de unos 3 cm paralela  a diáfisis metatarsal y centrada sobre espacio inter-metatarsal, la superficie plantar debajo del nervio se presiona en  el borde distal de ligamento para conseguir una mejor visualización del neuroma.

• Aproximación plantar:

Esta nos ofrece un acceso más directo a estructura nerviosa, se necesita  menos disección de tejidos y mantiene intacto el ligamento inter-metatarsal transverso. Se requiere no obstante un control post-operatorio de la incisión más cuidadoso debido a la ubicación de la misma en su zona de apoyo plantar.  Se práctica una incisión longitudinal de aproximadamente unos 4 cm  centrada sobre la lesión. Esta incisión quirúrgica debe ser evitada en pacientes susceptibles a formación de queloide (cicatrización hipertrófica).

En ambos casos  es muy importante practicar una resección completa que vaya lo más proximalmente posible al ligamento inter-matatarsal transverso, al menos 3 cm proximalmente al mismo.

Complicaciones:

• No sería una complicación si no una respuesta a la escisión de la rama nerviosa, por lo que obtendremos una halo anestésico ( falta de sensibilidad ) alrededor de la zona intervenida.

• En la cirugía de Aproximación  Dorsal , debido a que el ligamento inter-metatarsal es totalamente seccionado ya no proporciona estabilidad metatarsal a esta zona al ser liberado quirúrgicamente. Se postula en este caso que se podría producir un ensanchamiento del área metatarsal, con inestabilidad  y transferencias de presión y fuerzas que se podrían traducir en forma de callosidades dolorosas bajo las cabezas metatarsales.

• Complicaciones menores en el cierre de la zona quirúrgica o incluso  infección  sobre todo en cirugía de abordaje plantar.

• En los casos donde se realice una resección rama nerviosa, los síntomas de dolor pueden recurrir  debido a una incompleta resección quirúrgica del nervio; esta circunstancia continua irritando los bordes del nervio o restos quirúrgicos previos  insuficientemente seccionados, que continúan bajo exposición a fuerzas nocivas y formación de un nuevo neuroma a veces  más doloroso incluso que el anterior.

 

Una nueva intervención tiene que ser diseñada para realizar una resección más completa. 

• “No reconocer otras alternativas como posibles causas de dolor , es decir precipitarse en el diagnostico y no contemplar un diagnóstico diferencial ” .

Cuidados Post-Operatorios:

• En pacientes con abordamiento dorsal , puede empezar a apoyar según lo tolere, portando zapato post-quirúrgico, no existen restricciones importantes más que respetar el dolor.

• La cirugía con aproximación quirúrgica plantar, se recomienda enyesado durante dos semanas para evitar queloide, hipertrofia cicatriz, o apoyo  limitado al área de talón con muletas.

• Tres días con elevación del pie.

• La suturas se suprimen en 15-20  días  o incluso antes en la cirugía con aproximación dorsal.

• El edema ( Hinchazón ) puede durar hasta 6 meses .

Resultados según literatura clínica:

 

• A pesar de las mencionadas  complicaciones, entre el 75-95% de los caos tratados, independientemente abordamiento dorsal o plantar, tienen éxito clínico.

• El tratamiento conservador tiene entre un 20-30% de éxito clínico.

• Restricción post-quirúrgica de estilo de zapato:

• El 50% de los pacientes siente una moderada limitación en el tipo de calzado al que pueden optar post-quirúrgicamente. 
•  Un 30%  no siente ningún tipo de limitación.
• Y menos del 20 % siente una restricción importante al portar calzado post-quirúrgicamente.

Nota del autor:

Servicio de Podología J..A. Perseguer.

Cualquier acto clínico que conlleve manipulación y modificación de tejidos en el pie, incluso las intervenciones podológicas mas triviales, conllevan riesgos inherentes a la naturaleza del mismo.

 

A pesar de su carácter invasivo, las incidencias post-operatorias son la excepción en este tipo de cirugía.

Esporádicamente, no obstante, hay que hacer seguimientos mas largos de lo esperado, estudios clínicos, requerimiento de prescripciones medicamentosas, o incluso un nuevo encuentro con la temida “Hoja de Bisturí“.

 

Esta circunstancia debe ser iluminada en la mente del paciente, previo cualquier tratamiento.

Si no existe una buena comunicación, transparencia, fluidez entre el facultativo y el paciente, nos encontramos en tierra abonada para futuribles complicaciones. 

Es por tanto deber del paciente pedir cuantas explicaciones sean necesarias sobre las posibles consecuencias del tratamiento clínico propuesto, y del profesional darlas.

 

Un paciente con sentimiento de no cumplimiento de las expectativas clínicas, se siente traicionado  y el ser humano negocia el sentimiento de traición como uno de las mayores afrentas.

 

Muchas gracias por el visionado y lectura de nuestro caso clínico!. Para mejorar  nuestro trabajo, agradeceríamos algún comentario “feedback” por medio de un mensaje.

 

“Se ruega concreción y brevedad”

 

 

joseantonio@clinicaperseguer.es

 

 

Abordamiento Quirúrgico:

• Abordamiento dorsal:

Incisión  longitudinal de unos 3 cm paralela  a diáfisis metatarsal y centrada sobre espacio inter-metatarsal, la superficie plantar debajo del nervio se presiona en  el borde distal de ligamento para conseguir una mejor visualización del neuroma.

• Aproximación plantar:

Esta nos ofrece un acceso más directo a estructura nerviosa, se necesita  menos disección de tejidos y mantiene intacto el ligamento inter-metatarsal transverso. Se requiere no obstante un control post-operatorio de la incisión más cuidadoso debido a la ubicación de la misma en su zona de apoyo plantar.  Se práctica una incisión longitudinal de aproximadamente unos 4 cm  centrada sobre la lesión. Esta incisión quirúrgica debe ser evitada en pacientes susceptibles a formación de queloide (cicatrización hipertrófica).

En ambos casos  es muy importante practicar una resección completa que vaya lo más proximalmente posible al ligamento inter-matatarsal transverso, al menos 3 cm proximalmente al mismo.

Complicaciones:

• No sería una complicación si no una respuesta a la escisión de la rama nerviosa, por lo que obtendremos una halo anestésico ( falta de sensibilidad ) alrededor de la zona intervenida.

• En la cirugía de Aproximación  Dorsal , debido a que el ligamento inter-metatarsal es totalamente seccionado ya no proporciona estabilidad metatarsal a esta zona al ser liberado quirúrgicamente. Se postula en este caso que se podría producir un ensanchamiento del área metatarsal, con inestabilidad  y transferencias de presión y fuerzas que se podrían traducir en forma de callosidades dolorosas bajo las cabezas metatarsales.

• Complicaciones menores en el cierre de la zona quirúrgica o incluso  infección  sobre todo en cirugía de abordaje plantar.

• En los casos donde se realice una resección rama nerviosa, los síntomas de dolor pueden recurrir  debido a una incompleta resección quirúrgica del nervio; esta circunstancia continua irritando los bordes del nervio o restos quirúrgicos previos  insuficientemente seccionados, que continúan bajo exposición a fuerzas nocivas y formación de un nuevo neuroma a veces  más doloroso incluso que el anterior.

Una nueva intervención tiene que ser diseñada para realizar una resección más completa. 

• “No reconocer otras alternativas como posibles causas de dolor , es decir precipitarse en el diagnostico y no contemplar un diagnóstico diferencial ” .

Cuidados Post-Operatorios:

• En pacientes con abordamiento dorsal , puede empezar a apoyar según lo tolere, portando zapato post-quirúrgico, no existen restricciones importantes más que respetar el dolor.

• La cirugía con aproximación quirúrgica plantar, se recomienda enyesado durante dos semanas para evitar queloide, hipertrofia cicatriz, o apoyo  limitado al área de talón con muletas.

• Tres días con elevación del pie.

• La suturas se suprimen en 15-20  días  o incluso antes en la cirugía con aproximación dorsal.

• El edema ( Hinchazón ) puede durar hasta 6 meses .

Resultados según literatura clínica:

 

• A pesar de las mencionadas  complicaciones, entre el 75-95% de los caos tratados, independientemente abordamiento dorsal o plantar, tienen éxito clínico.

• El tratamiento conservador tiene entre un 20-30% de éxito clínico.

• Restricción post-quirúrgica de estilo de zapato:

• El 50% de los pacientes siente una moderada limitación en el tipo de calzado al que pueden optar post-quirúrgicamente. 
•  Un 30%  no siente ningún tipo de limitación.
• Y menos del 20 % siente una restricción importante al portar calzado post-quirúrgicamente.

joseantonio@clinicaperseguer.es

 

La condición de  “Hallux Rigidus” clínicamente  se caracteriza por un desgaste o degeneración articular (Artrosis), con aparición de dolor a nivel articular y efecto anquilosante (tendencia a la rigidez de la articulación comprometida).

A medida que esta condición se va desarrollando empiezan los cambios (morfológicos y funcionales) . Aparición de crecimiento óseo (excrecencia ósea), estimulado por un impacto continuo entre superficies articulares; formación de osteofitos marginales (a nivel de la articulación sobre la cabeza metatarsiana, área de la epífisis dorsal, así como en la falange área dorsal contigua).

Importante  mencionar que los tejidos blandos formados por el aparato teno-ligamantario; cápsula y por aparato sesamoideo, en área plantar,  sufre también el “stress” e irritación mecánica de esta enfermedad.

La mencionada deposición nueva de hueso en la articulación (osteofitos) y la compactación entre las superficies articulares, producen un estrechamiento del espacio articular que con el tiempo  puede llegar al bloquear por completo la articulación.

Esta condición clínica produce un conjunto de síntomas que caracterizan la entidad denominada como “Hallux Rigidus“. Este síndrome se caracteriza por la sobrecarga sobre la primera articulación, producida por la característica arquitectura del pie, como causante de la presión excesiva en la columna medial y anterior del pie.

Se suelen dar en pies con unas características propias: